Загадки поджелудочной железы.

Поджелудочная железа — один из важнейших органов человеческого организма, вырабатывающий сок, необходимый для пищеварения, и специальные гормоны, участвующие в обменных процессах. При недостаточном выделении железой инсулина нарушаются обменные процессы в организме, не усваиваются углеводы, белки, жиры; в крови и моче накапливается сахар, нарушается функция печени.

Причинами заболеваний чаще всего бывают нервно-психические расстройства (испуг, отрицательные эмоции), злоупотребление сладостями, однообразная пища, наследственность.

Функция поджелудочной железы тесно связана с работой нервной системы, щитовидной железы, желудка, кишечника, 12-перстной кишки, печени, желчного пузыря, селезенки, левой почки, лимфатической системы, легких. Нарушения в работе поджелудочной железы и связанных с нею органов могут привести к появлению новообразований (опухоли, кисты), сдавливанию сосудов и органов, нарушению обменных процессов.

Самое распространенное заболевание поджелудочной железы — ее воспаление, панкреатит, который является следствием поражения сосудов железы при нервно-психических перегрузках, инфекционных заболеваниях, травмах, воспалении внутренних органов, при желчно-каменной, язвенной болезнях, опухолях, почечной недостаточности, отравлениях (пищей, алкоголем, лекарствами и др.). Воспаление может быть острым и хроническим.

Острому заболеванию способствуют нервно-психические перегрузки, хронические воспалительные процессы в других органах, травмы, алкоголизм, беременность, болезни печени, желчного пузыря, желчных протоков, желчнокаменная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, неблагоприятная экологическая обстановка, хирургические вмешательства.
Нарушение функции поджелудочной железы отражается на организме. Боли могут возникать как внезапно, так и после некоторых предшествующих им симптомов.

Характерные признаки заболевания поджелудочной железы:

— сильные боли в поджелудочной области, левом подреберье, в левой половине живота, отдающие в область сердца;

— рвота, иногда с кровью, которая не всегда приносит облегчение и сильно обезвоживает организм, повышенное выделение мочи (бесцветной), что влечет за собой нарушения в других органах и системах, изменение состава крови (сгущение крови, замедление кровотока, ведущие к нарушению со стороны сердечно-сосудистой системы), склонность к запорам, вздутие кишечника, увеличение печени, воспаление и сужение 12-перстной кишки, желчного протока. Кал может быть темным, с блеском и зловонным запахом;

— сухость во рту, постоянная жажда, общая слабость, в некоторых случаях одышка, скопление жидкости в животе (водянка);

— язык сухой, обложенный, потрескавшийся, сине-бурый или красный, увеличение сосочков на его левой части, налет также может быть толще слева;

— краснота мягкого неба, иногда захватывающая и часть твердого, светлая полоса на небе почти не просматривается;

— темные круги под глазами, покраснение внутренней части нижнего века;

— белые, сухие, шершавые губы;

— сухость кожи, появление на животе синюшных пятен, иногда — зуд;

— затвердевание сосков (у лиц обоего пола);

— красноватые ногти (повышенное СОЭ);

— общая слабость, подавленность.

При любом из этих признаков необходима консультация врача для установления диагноза.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы состоит в выработке панкреатического сока, играющего большую роль в переваривании продуктов питания. Панкреатический сок имеет щелочную реакцию (рН 8,3 – 8,6). В состав панкреатического сока входят амилаза, липаза и протеиназы. Протеиназы выделяются в кишечник в виде проферментов, где активизируются. Так, выделяемый поджелудочной железой трипсиноген переходит в активный фермент – трипсин – под влиянием кишечной энтерокиназы. Клетки поджелудочной железы вырабатывают также и ингибитор трипсина, предохраняющий их от самопереваривания, частично он выделяется и в составе панкреатического сока. Выделение ферментов поджелудочной железы в просвет кишки происходит постоянно, но может увеличиваться под влиянием ряда факторов. Секреторная функция регулируется как нервным, так и гуморальным механизмами. Наибольшее значение имеют парасимпатическая нервная система и выделение секретина энтероцитами. Панкреатическую секрецию стимулирует также поступление кислых продуктов, смешанных с желудочным соком, из желудка в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на сравнительно небольшими размеры поджелудочной железы, в сутки выделяется до 1,5 л панкреатического секрета.

Физическое исследование поджелудочной железы имеет в клинике сравнительно небольшое значение. Лишь иногда при некоторых заболеваниях удается пальпировать плотный тяж в месте расположения органа. В ряде случаев при пальпации железы определяется болезненность несколько выше пупка, около средней линии или в левом подреберье.

В последние годы существеннув помощь в распознавании заболеваний поджелудочной железы оказывают ультразвуковое исследование и компьютерная томография. При панкреатите обычно увеличиваются размеры железы, меняется ее эхоструктура и контуры, Рентгенологически при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита нередко обнаруживают высокое расположение левого купола диафрагмы с ограничением его подвижности, иногда небольшое количество жидкости в левой плевральной полости. В ряде случаев нарушается двигательная функция желудка, появляется деформация контуров этих органов. Для исключения рака подиелудочной железы прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии. Для дифференциальной диагностики панкреатита и опухоли поджелудочной железы иногда используют ангиографию.

Острый панкреатит.

Этиология. Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются злоупотребление алкоголем, переедание, рефлюкс желчи в панкреатические протоки при желчнокаменной болезни. Реже панкреатит возникает вследствие повреждения протоков поджелудочной железы при ретроградной панкреатографии, нарушения микроциркуляции в железе при шоке, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В 10 – 15 % случаев этиологию выяснить не удается.

Главное значение в патогенезе придают активации протеиназ и липаз в самой поджелудочной железе, которая приводит к отеку ткани железы, геморрагическим и жировым некрозам. По-видимому, в риде случаев имеется и дефицит ингибитора протеиназ. В последние годы изучается роль других ферментов (эластазы, фосфолипазы) и кининов, активизирующихся под воздействием трипсина (схема 11.2) в развитии панкреатита.

Клиническая картина. Острый панкреатит является причиной 1 % случаев синдрома острого живота. Ведущим симптомом острого панкреатита является интенсивная боль в левом подреберье, иррадиирующая в бок, спину, плечо, а иногда и область сердца. Боль обычно постоянная, она может несколько уменьшиться в положении больного с прижатыми коленями к животу. Второй важный симптом острого панкреатита – рвота, как правило, не приносящая больному облегчения. В начальном периоде заболевания отмечается некоторое несоответствие между выраженностью болевого синдрома и сравнительно малой болезненностьв при пальпации даже области поджелудочной железы. При осмотре больного в ряде случаев обращает на себя внимание покраснение лица, возникающее вследствие увеличения в плазме крови содержания вазоактивных веществ. При развитии кол-лапса отмечается бледность кожных покровов. Может наблюдаться кровотечение из пищеварительного тракта в результате повреждения кровеносных сосудов эластазой, уровень которой повышается в крови при панкреонекрозе. Характерным считается появление зоны гиперестезии в виде пояса, однако этот симптом наблюдается не всегда, Может развиться выпот в плевральной, брюшной полости или даже полости перикарда, по-видимому, обусловленный действием липазы, повреждающей серозные оболчки. Уровень ее высокий в плевральном выпоте, который может быть даже геморрагическим, В результате рвоты происходит обезвоживание организма и нередко определяется увеличение гематокритного числа. В крови и моче повышен уровень амилазы. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеет длительное повышение или непрерывно возрастающая активность амилазы. В ряде случаев при остром панкреатите повреждаются клетки островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии, а иногда и глюкозурии.

Хронический панкреатит.

Этиология и патогенез. Многие этиологические факторы острого панкреатита могут вызвать и развитие хронического панкреатита. Среди них особое значение имеет злоупотребление алкоголем. Частой причииой хронического панкреатита является переедание с развитием гипергликемии. В ряде случаев хронический панкреатит развивается на фоне других обменных нарушений или при приеме некоторых лекарственных средств. Выделяют также вторичный хронический панкреатит, наблюдающийся при хроническом холецистите, холелитиазе, стенозе желчного протока, поражение большого дуоденального соска (папиллите), а также заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся дуоденостазом. В последнем случае может нарушаться пассаж панкреатического секрета, возможно также проникновение в протоки поджелудочной железы кишечного содержимого, которое активизирует липолитические и протеолитические ферменты панкреатического сока, вызывает отек железы и ее повреждение.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При легком и среднетяжелом течении хронического панкреатита, в период ремиссии какие-либо изменения при лабораторном и инструментальном обследовании могут отсутствовать. В период обострения панкреатита отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Наиболее характерно повышение активности амилазы крови, которое наблюдается уже через 1 – 2 ч от начала обострения и сокращается даже при быстром исчезновении болей в течение 2 – 3 дней. Чуть позже активность а-лилазы повышается в моче. Диагностическое значение имеет повышение уровня ферментов в 2 – 3 раза. Небольшое повышение уровня амилазы в моче или крови наблюдается при заболеваниях других органов и применении некоторых лекарственных веществ (опиатов, кодеина, метилхолина). В ряде случаев при обострении выявляют и повышение уровня липазы в плазме крови, а также преходящую гипер- или гипогликемию. Для диагностики хронического панкреатита в период его ремиссии особенно в начальных стадиях имеет значение определение соотношения активности трипсина и ингибитора трипсина, которое в норме превышает 100, а при хроническом панкреатите снижается. Определяют также изменение этого показателя, содержания амилазы и липазы в плазме крови в ответ на введение стимулятора секретина – панкреозимина. При наличии хронического панкреатита соотношение активности трипсина и ингибитора трипсина снижается, а уровень липазы и амилазы повышается, в то время как у здоровых людей эти показатели не меняются. Для выявления скрытой недостаточности островкового аппарата используют пробу с однократной или двукратной нагрузкой глюкозой.

При эхографии поджелудочной железы в период обострения хронического панкреатита наблюдается увеличение либо всей железы или какой-либо ее части – головки, тела или хвоста (нормальные размеры головки железы составляют 18 – 26 мм, тела – 6 – 16 мм, хвоста – 1б – 20 мм). В первые 6 ч от начала обострения эти. изменения могут отсутствовать, поэтому исследование необходимо повторить. Если размеры железы при повторной эхографии остаются нормальными, то наличие обострения хронического панкреатита вызывает сомнение. В период обострения повышается интенсивность эхосигналов от ткани поджелудочной железы, нередко наблюдается неровность ее контуров. Рентгенологическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы имеет меньшее значение, чем эхография. Такие признаки хронического панкреатита, как обызвествление ткани поджелудочной железы, недостаточность сфинктера Одди, удается выявить редко. Однако этот метод не потерял полностью своего значения. Так, при искусственно вызванной гипотонии двенадцатиперстной кишки с помощью атропина и хлорида кальция при компрессии можно выявить рефлюксконтрастные массы из двенадца-типерстной кишки в проток поджелудочной железы, развернутость кольца двенадцатиперстной кишки, наличие вдавления по внутрсннему контуру кишки. Следует помнить, что в период ремиссии эти изменения могут исчезнуть.

Большие трудности в распознавании панкреатита встречаются при так называемой псевдоопухолевой форме хронического панкреатита, при которой гиперпластический процесс локализуется в головке поджелудочной железы. В этих случаях сдавление общего желчного протока нередко сопровождается появлением механической желтухи. Желтуха может развиться также и при наличии воспалительных изменений в области фатерова соска или сопутствующего фиброза в общем желчном протоке. При выраженных обострениях хронического панкреатита в редких случаях наблюдается панкреатогенный асцит. желудочно-кишечное кровотечение возникает очень редко, лишь в случае возникновения тромбоза вен селезенки, распространяющегося на вены желудка,

Тяжелый хронический панкреатит приходится дифференцировать с другими заболеваниями органов пищеварения, сопровождающихся синдромом мальабсорбции.

Наиболее важно дифференцировать хронический пан-креатит с раком поджелудочной железы, так как во многих случаях (по данным некоторых авторов – 60 %) он возникает на фоне хронического панкреатита особенно при развитии цирротических изменений в железе. В 80% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и по своему происхождению является аденокарциномой. Вследствие этого у всех больных панкреатитом, особенно в возрасте старше 40 лет, жалующихся на снижение массы тела, необходимо обследование поджелудочной железы. Ранними симптомами рака иногда являются анорексия, тошнота, рвота, а также те или иные эмоциональные нарушения (депрессия и т. д.), При локализации рака в головке поджелудочной железы возникает обтурационная желтуха. При раке поджелудочной железы нередко наблюдаются паранео-пластические реакции, в том числе лихорадка с синдромом Иценко – Кушинга, гиперкальциемия, мигрирующие тромбофлебиты. При локализации опухоли в теле под– желудочной железы диагностика особенно сложна. Если повреждается хвост железы, то почти всегда развивается сахарный диабет. Почти в 90 % случаев при тщательном ультразвуковом исследовании удается дифференцировать хронический панкреатит и рак поджелудочной железы. В сомнительных случаях проводят компьютерную томографию. При этом исследовании определяют размеры поджелудочной железы, наличие в ней очагов деструкции, камней в протоках. При денситометрии в какой-то мере можно судить и о плотности органа. Иногда прибегают к ретроградной панкреатохолангиографии, при которой можно получить представление о состоянии не только общего желчного, но и панкреатического протока или сканированию поджелудочной железы после введения радиоактивных изотопов (селенметионина или цинкоцистина).

При недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы следует рекомендовать и в период ремиссии панкреатита значительное ограничение в пище жира (до 50 г в сутки). Жиры должны, как и в период обострения, в основном применяться в виде растительных масел, Поскольку переваривание белков благодаря действию протеолитических ферментов тонкого кишечника в какой-то мере сохраняется и при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ограничение белка не должно быть значительным (около 1 г на 1 кг массы тела).

Прогноз во многом зависит от соблюдения рекомендуемой диеты и исключения употребления алкоголя. При легком течении возможно полное его излечение. Излечение возможно в некоторых случаях вторичного панкреатита при устранении основного заболевания. Прогноз менее благоприятный при секреторной недостаточности поджелудочной железы, обусловленной ее фиброзом.

При остром панкреатите назначают на 1—3 дня полное голодание для максимального щажения поджелудочной железы. Запрещается введение пищи и воды через рот. При нетяжелом течении болезни допустим прием щелочной минеральной воды типа боржома в теплом виде, без газа 6—8 раз в день по 100—150 мл. С 3—4-го дня болезни назначают углеводное питание: протертые каши на воде, слизистые супы, картофельно-морковное пюре, полужидкий кисель, желе из соков, слабый чай с сахаром. Затем добавляют белковую пищу: паровой омлет из яичных белков, мясные и рыбные паровые суфле, кнели, полужидкие каши на молоке, обезжиренный творог. Пищу дают в теплом виде, небольшими порциями 6—8 раз в день.

Рацион расширяют постепенно. При хорошей переносимости диеты вводят жиры: сливочное масло в готовые блюда. Указанное питание применяют до 12—14-го дня болезни. При нетяжелом течении болезни назначают с 3-го ее дня на 5—7 дней вариант диеты 5п для больных острым панкреатитом. Диета характеризуется строгим химическим и механическим щажением органов пищеварения. Блюда жидкой, полужидкой и полувязкой консистенции. На 3—4-й дни болезни показана преимущественно жидкая и полужидкая пища.

В диете 70—80 г белка (65% животного происхождения), 30—50 г жира, 200 г углеводов (15 г сахара), 1400—1600 ккал; 1,5—2 л свободной жидкости, 5—6 г поваренной соли. В диету включают: 50 г сухарей из пшеничной муки высшего сорта; слизистые или тщательно протертые супы из крупы (кроме пшена) на воде или слабом овощном отваре, суп-крем из вываренного мяса; суфле, кнели, паровые котлеты из нежирной говядины, курицы, рыбы (освобождают от сухожилий, жира, кожи); 1—2 яйца — всмятку, паровой омлет, белковый омлет; паста, суфле, паровые пудинги из свежеприготовленного творога (кальцинированный, пресный), молоко только в блюдах; жидкие и полувязкие протертые каши на воде (рис, манная, овсяная, гречневая крупы); пюре, суфле, паровые пудинги из картофеля, моркови, цветной капусты, кабачков; яблоки печеные, в виде пюре; протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, фруктозе или сластилине; слабый чай, отвар шиповника; сливочное масло добавляют в готовые блюда.

Запрещены другие продукты и способы их кулинарной обработки. После рассмотренных диет назначают протертую, а затем непротертую диету 5п, которую следует соблюдать в течение 6—12 мес. В диеты при тяжелом и нетяжелом течении острого панкреатита желательно включать белковый и обезжиренный энпиты, инпитан, оволакт.

Примерное меню варианта диеты 5п при остром панкреатите. 1-й завтрак: омлет белковый паровой — 110 г, каша геркулесовая на воде протертая — 250 г, чай. 2-й завтрак: творог нежирный свежеприготовленный — 100 г, отвар шиповника. Обед: суп рисовый слизистый (1/2 порции), кнели из отварного мяса — 100 г (без гарнира), желе фруктовое. Полдник: яблоки печеные — 100 г. Ужин: суфле из отварной рыбы паровое — 100 г, суфле морковное паровое — 200 г, чай. На ночь: отвар шиповника.

При хроническом панкреатите используют основной вариант диеты 5п, которую применяют в протертом и непротертом виде в зависимости от выраженности явлений панкреатита и сопутствующих изменений других органов пищеварения.

Основные принципы питания при хроническом панкреатите:

1) химическое щажение органов пищеварения путем исключения экстрактивных веществ мяса, рыбы, грибов (бульоны, соусы, мясо и рыба без отваривания), капустного отвара, тугоплавких жиров, жареных и копченых изделий, эфирных масел (лук, чеснок и другие пряные овощи), пряностей, горчицы, майонеза;

2) механическое щажение органов пищеварения, т. е. использование блюд в измельченном виде (протертый вариант диеты 5п). Однако при стойком отсутствии обострений хронического панкреатита целесообразен непротертый вариант диеты 5п. Неоправданно длительное применение механически щадящей пищи может угнетать аппетит, вести к недоеданию, способствовать запорам;

3) увеличение в рационе белка до 100—120 г (60% животного происхождения);

4) ограничение жиров до 70—90 г в день. Количество жиров равномерно распределяют в течение дня по приемам пищи. Жиры (сливочное, рафинированные растительные масла) дают только «под прикрытием пищи», т. е. в блюдах. Массивная жировая нагрузка ухудшает течение и провоцирует обострение болезни;

5) при физиологически нормальном содержании углеводов (в среднем 350 г в день) ограничивают сахар и содержащие его продукты (не более 30—40 г сахара в день) в связи с частым уменьшением образования инсулина в поджелудочной железе, а иногда и плохой перевариваемостью и непереносимостью сахара. Допустима замена сахара в блюдах на сластилин, ксилит или фруктозу;

6) частые (5—6 раз в день) и регулярные приемы пищи небольшими порциями. При болях желателен 6—8-разовый прием теплой пищи равными порциями;

7) исключение трудноперевариваемых или способствующих газообразованию и вздутию кишечника продуктов (бобовые, грибы, репа, редис, газированные напитки, нередко — цельное молоко и белокочанная капуста), крепкого кофе, круто сваренных яиц, свежего хлеба, сдобы, кремовых изделий, шоколада, холодных напитков, мороженого; ограничение до 8—10 г поваренной соли.

При хорошем самочувствии диету 5п расширяют с соблюдением принципа постепенности в отношении включения новых продуктов и блюд и увеличения их объема. При отсутствии поносов в рацион включают сырые мелкошинкованные овощи ( морковь, капуста, салат и др.), принимаемые в начале еды 3— 4 раза в день по 100—150 г.