Травмы. Советы, случаи, вопросы.
Пишите те кому надо подсказать как правильно залечивать и закачивать травмы? Ведь в самбо иногда случаются травмы?
Пишите те кому надо подсказать как правильно залечивать и закачивать травмы? Ведь в самбо иногда случаются травмы?
Лечение разрывов мениска
Лечение первичного повреждения
Прикрепление хряща к капсуле сустава имеет хорошее кровоснабжение, и разрывы в этой области могут срастись при условии достаточной иммобилизации сустава сразу после повреждения. Но разрывы самого аваскулярного хряща не могут срастись при иммобилизации коленного сустава и без нее. Повторные смещения фрагмента неизбежны. Классическое лечение первичного повреждения мениска заключается в иммобилизации коленного сустава на задней шине в течение 4 недель. При этом исходят из возможности локализации повреждения в области периферического прикрепления. Оперативное лечение показано тогда, когда повторная блокада сустава устанавливает наличие повреждения самого мениска. Однако периферические отрывы мениска, способные к сращению, встречаются менее часто, чем центральные его повреждения, которые не могут срастись. При смещении фрагмента требуется применение наркоза для ручной репозиции так же, как и для его удаления. Надо также иметь в виду, что консервативная терапия недостаточно надежна и отнимает столько же времени, как оперативное лечение, дающее возможность рассчитывать на вполне определенные результаты. Консервативное лечение, несомненно, показано при отсутствии точных указаний на повреждение самого хряща. Но когда диагноз не представляет сомнений, особенно при смещении фрагмента мениска, операция удаления хряща является методом выбора, даже в случаях первичного смещения.
Лечение повторных смещений хряща
Лечение повторных смещений хряща, без сомнений, требует оперативного вмешательства. Повреждение не может быть устранено иммобилизацией или ручной репозицией, и всякая попытка предупредить смещение назначением гипсового тутора или других мер является неверной и не может дать удовлетворительных результатов. Повторные смещения неудаленного хряща неизбежно приведут к остеоартриту сустава.
Некоторые авторы считают оперативное лечение непоказанным при повторных смещениях хряща в остеоартритически измененном коленном суставе. Такая точка зрения не может быть признана правильной. При каждом смещении хряща происходит травматизация сустава и артритический процесс активизируется. После удаления поврежденного хряща и восстановления мышц симптомы артрита обычно исчезают. Правда, диагностика повреждения хряща при воспалительном процессе в коленном суставе очень трудна. Хирургу следует руководствоваться тем, что наличие патологических симптомов обусловлено соскальзыванием хряща, а не самым артритом.
Лечение разрыва хряща и его связок
Некоторые хирурги высказывали необоснованное мнение, что удаление мениска не показано при разрыве крестовидных связок. Не следует отказываться от удаления поврежденного хряща. Необходимо определить состояние обоих менисков и в случае надобности произвести их удаление. Но диагностика представляет большие трудности. При разрыве крестовидных связок больной жалуется на неустойчивость колена и щелканье сустава даже при наличии неповрежденных хрящей. Оперативное вмешательство возможно только после установления точного диагноза.
Ручная репозиция
Повторное смещение разорванного хряща не излечивается ручной репозицией. Имеются отдельные сообщения о хороших результатах, особенно у врачей недостаточной квалификации, но в таких случаях фактически имелись повторные синовиты на почве гипотонии четырехглавой мышцы или ранние артриты коленного сустава с симптомами, обусловленными нарушением мышечной регуляции, или же излеченные периферические отрывы прикрепления хряща с локализованными образованиями сращений. При всех этих состояниях может наблюдаться «подвертывание» (неустойчивость) коленного сустава, а также повторное припухание с резкими приступами болей такой силы, что создается впечатление блокады сустава. Благоприятный исход в подобных случаях, когда усилия более квалифицированных хирургов остались безрезультатными, должен быть приписан не произведенным манипуляциям, а активным, настойчиво проводившимся упражнениям после них.
На бедро накладывают пневматический жгут. Голень, согнутая под прямым углом, свисает за край стола. Внутренний мениск удаляют через косой разрез 4-5 см длины по передне-внутренней стороне коленного сустава. Если разрез начинается близко от надколенника и идет книзу и кнутри, то можно повредить небольшую внутреннюю ветвь n. saphenus, что вызовет анестезию кожи в области бугристости большеберцовой кости. Иногда остается чувствительность рубца вследствие образования невромы.
Разрез, начинающийся у края мыщелка бедра и идущий книзу п кнаружи, предупреждает повреждение нерва, обеспечивая достаточный доступ к суставу. Суставную сумку и синовиальную оболочку разрезают в тех же направлениях. Хрящ должен быть удален при наличии или отсутствии заметного расщепления. Локализованные разрывы хряща или периферическое отделение заднего рога нельзя заметить до удаления всего хряща. Все сомнения следует полностью разрешить до операции. Диагностика должна быть настолько точной, что удаление хряща во время операции обязательно даже при кажущейся его неповрежденности. Передний рог отделяют от большеберцовой кости и захватывают специальным инструментом. Последний и ретрактор удерживают книзу внутренней боковой связкой таким образом, что хорошо обнажается соединение связки с хрящом. Этот момент имеет очень важное значение. После того как левая рука хирурга инструментом прочно захватывает хрящ, становится хорошо заметной демаркационная линия между хрящом и капсулой. Тогда производится перерезание периферических волокон вертикальными движениями скальпеля, в то время как хрящ оттягивается кпереди и кнаружи до соскальзывания через сустав в межмыщелковое пространство. После этого становятся заметны прикрепления заднего рога к большеберцовой кости и производится его отделение.
Важно удалить весь задний рог мениска целиком, так как иначе невозможно исключить его локализованный разрыв. Если удаляют только 2/3 передней части хряща, то симптомы блокирования сустава могут исчезнуть, но симптомы, характерные для повреждения заднего рога, часто остаются и операция не дает ожидаемых результатов. При недостаточно аккуратном отделении периферических прикреплений капсулы отделение хряща произойдет раньше, чем он выделится из сустава. В этих случаях надо без колебаний произвести второй разрез по задне-внутренней поверхности сустава.
20. май. 2006
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
Если поместить палец на линии сустава впереди внутренней связки коленного сустава и одновременно произвести ротацию кнаружи стопы и голени, то в том месте, где изогнутый край мыщелка бедра приближается к бугру большеберцовой кости, легко ощутить, как внутренний мениск отходит от поверхности, оставляя углубление между костями, как если бы он всасывался внутрь сустава. При этом внутренний мениск приближается к оси нагрузки тела, а при одновременном отведении большеберцовой кости он оказывается лежащим между двумя поверхностями, несущими нагрузку. При форсированном движении и нагрузке, падающей прямо на сустав, хрящ раскалывается в продольном направлении.
Механизм повреждения мениска
В то время как разрыв боковых связок происходит при приводящих или отводящих натяжениях разогнутого колена, полулунный хрящ разрывается вследствие ротационных натяжений при нагрузке согнутого колена. Колено должно быть согнуто, иначе большеберцовая кость не может произвести ротационные движения. Без сгибания колена возможность ротационных движений большеберцовой кости исключается. Сила нагрузки конечности должна приходиться на сустав в момент его напряжения, чтобы вызвать разрыв мениска. При этом большеберцовая кость ротируется кнаружи по отношению к бедру (а если большеберцовая кость фиксирована, то бедро ротируется кнутри) при одновременном отведении; тогда происходит смещение мениска между двумя поверхностями нагрузки. Степень подвижности хряща, сопутствующая ротационным движениям большеберцовой кости, варьирует у здоровых субъектов, и от этого зависит предрасположение к повреждениям. Принимая во внимание слабость сустава и размеры подвижности хряща, можно предсказать, кто более подвержен разрыву хряща. У футболиста с отрывом мениска в одном колене обычно обнаруживается чрезмерная подвижность хряща другого, еще не поврежденного сустава. Нередки случаи, когда у некоторых футболистов наблюдаются повторные разрывы хряща, в то время как у других игроков в аналогичных условиях таких разрывов не наблюдается.
Смещения и вторичные разрывы хряща
Первичное повреждение хряща происходит обязательно под воздействием силы нагрузки. Например, если у футболиста вся нагрузка падает на одну ногу, фиксированную на земле, то при резком поворачивании в противоположную сторону бедро ротируется кнутри и он падает с согнутым и отведенным коленом. Последующее смещение, однако, может произойти при нагрузке тела и без нее. Натяжение, вызывающее наружную ротацию большеберцовой кости, может вызвать и смещение свободного фрагмента в межмыщелковое пространство. Если последующие смещения происходят в момент нагрузки, то те же силы снова воздействуют на мениск, вызывая вторичное его повреждение. Нередко наблюдаются двойные, тройные и даже четверные разрывы хряща и комбинированные повреждения в разрывах этого хряща и разрывы задних рогов или вторичные разрывы свободных краев центрального или периферического фрагмента. Кроме того, может быть одновременный разрыв другого хряща, особенно если первичное повреждение хряща сочеталось с разрывом задней крестовидной связки, что создавало неустойчивость сустава и возможность попадания хряща во время смещения между суставными поверхностями.
Профессиональная и спортивная травмы
Повреждения полулунного хряща чаще всего встречаются у футболистов и горняков.
При работе в низких штреках в согнутом положении при сгибании коленного сустава чаще происходит разрыв задней части хряща. Чем больше согнуто колено в момент повреждения и чем дальше кзади падает нагрузка на головку большеберцовой кости, тем более кзади происходит и повреждение хряща.
Повреждения наружного мениска
Наружный мениск имеет наклонность к смещению к середине сустава под воздействием противоположных натяжений - внутренней ротации голени и приведения большеберцовой кости. Это повреждение происходит реже, чем повреждения внутреннего мениска, и подвижность наружного хряща от периферии к центру сустава более ограничена, чем подвижность внутреннего. Таким образом,
Удаление наружного мениска. Техника операции та же, что и при удалении внутреннего мениска. Но если требуется второй разрез для удаления заднего рога, то надо быть особенно осторожным, чтобы не повредить lig. popliteum arcuatum. После удаления мениска через передний разрез сшивание синовиальной оболочки и капсулы облегчается разгибанием коленного сустава.
Послеоперационное лечение
После удаления мениска накладывают заднюю шину или производят крепкое бинтование сустава с прокладкой из нескольких слоев ваты. Степень реакции сустава зависит от количества смещений мениска до операции. Если операцию производят после второго или первого смещения, то можно ожидать значительного выпота в сустав. Для полного выздоровления может потребоваться 6-8 недель. После многократных смещений реакция минимальна и восстановление наблюдается не позднее 4 недель. Быстрое восстановление возможно только при поддержании тонуса мышц бедра, поэтому больного необходимо обучить упражнениям четырехглавой мышцы. Уже на следующий день после операции больной должен попытаться преодолеть рефлекторное бездействие мышц. При попытках больного поднять выпрямленную ногу хирург должен вначале помочь ему, сняв часть усилий. При соответствующих наставлениях и поощрениях больной самостоятельно постепенно поднимает все выше ногу, пока в определенный момент сразу не восстановится активное сокращение мышц. С этого момента назначают ежедневные упражнения сокращения четырехглавой мышцы без нагрузки в течение 5 минут ежечасно. Сгибательные движения начинают через 10-14 дней, но нагрузка конечности должна быть отложена еще не менее чем на 2-3 недели, а иногда и на больший срок. Излишне ранняя нагрузка вызывает повторное повреждение сустава и затягивает выздоровление.
Необходимость удаления обоих фрагментов дуги мениска («ручки лейки») при повреждениях
Некоторые хирурги ограничиваются удалением смещенного центрального фрагмента, оставляя нетронутым периферический. Однако часто повреждения дуги мениска множественны и периферический фрагмент также повреждается. При повторных смещениях мениска можно с уверенностью предположить наличие вторичных повреждений: расщепление дуги периферического фрагмента, отрыв фрагмента на ножке от поврежденного края мениска или расшатывание заднего рога. Эти повреждения часто остаются скрытыми до удаления всего мениска. Установить наличие вторичных повреждений в задней части сустава только вытягиванием переднего конца периферического фрагмента невозможно. При неполном удалении всех фрагментов поврежденного мениска могут остаться симптомы, характерные для повреждения заднего рога. Даже при отсутствии блокады сустава у больного сохраняется ощущение, что она вот-вот произойдет. Сустав неустойчив, и симптомы остаются до вторичной операции удаления оставшихся фрагментов.
Кисты менисков возникают вследствие слизистого перерождения хрящевого вещества, по всей вероятности, в результате контузии менисков от прямого или непрямого вертикального сдавления между бедром и большеберцовой костью. Киста занимает периферическую часть средней трети наружного хряща и в редких случаях внутренний хрящ. Она имеет множественный характер и вызывает такое напряженное припухание под наружной связкой, что иногда его принимают за экзостоз. Размер кисты может доходить до величины мандарина. Диагноз легко установить по видимой на глаз локализации опухоли и при ощупывании. Напряженное припухание находится точно на середине наружной поверхности коленного сустава на уровне суставной линии. Больной жалуется на постоянные ноющие боли, неустойчивость или повторное припухание, но не блокирование сустава. Бесполезно удалять только кисту и прилегающую периферическую часть мениска без удаления всего мениска. Если этого не сделать, то киста образуется снова.
Кальцинация и оссификация мениска
Ноющие боли в области коленного сустава иногда обусловлены кальцинацией одного или обоих менисков. Патологический процесс, по всей вероятности, развивается вследствие повреждения от компрессии. Имеются сообщения о 2 случаях кальцинации наружного и 2 случаях оссификации внутреннего мениска с описанием симптомов и приведением рентгенограмм, дающих возможность предполагать наличие инородных тел в коленном суставе.
Свободные тела в коленном суставе (суставные мыши)
Свободные тела в коленном суставе (суставные мыши) могут образоваться вследствие трех причин:
osteochondritis dissecans, при котором кусочек суставного хряща и подлежащей кости отделяется от бедренного мыщелка или, реже, от других частей суставной поверхности;
остеоартрит коленного сустава с отделением маргинального остеофита от надколенника, мыщелка бедра или бугра большеберцовой кости;
хондрофикация синовиальной оболочки с одновременным образованием множественных свободных тел.
Симптомы - повторное блокирование сустава, выпот и боли в нем; эти явления напоминают симптомы при смещении хряща после разрыва мениска. До операции необходимо произвести рентгенологическое исследование (фото-коленно в альбоме)
Если поместить палец на линии сустава впереди внутренней связки коленного сустава и одновременно произвести ротацию кнаружи стопы и голени, то в том месте, где изогнутый край мыщелка бедра приближается к бугру большеберцовой кости, легко ощутить, как внутренний мениск отходит от поверхности, оставляя углубление между костями, как если бы он всасывался внутрь сустава. При этом внутренний мениск приближается к оси нагрузки тела, а при одновременном отведении большеберцовой кости он оказывается лежащим между двумя поверхностями, несущими нагрузку. При форсированном движении и нагрузке, падающей прямо на сустав, хрящ раскалывается в продольном направлении.
Механизм повреждения мениска
В то время как разрыв боковых связок происходит при приводящих или отводящих натяжениях разогнутого колена, полулунный хрящ разрывается вследствие ротационных натяжений при нагрузке согнутого колена. Колено должно быть согнуто, иначе большеберцовая кость не может произвести ротационные движения. Без сгибания колена возможность ротационных движений большеберцовой кости исключается. Сила нагрузки конечности должна приходиться на сустав в момент его напряжения, чтобы вызвать разрыв мениска. При этом большеберцовая кость ротируется кнаружи по отношению к бедру (а если большеберцовая кость фиксирована, то бедро ротируется кнутри) при одновременном отведении; тогда происходит смещение мениска между двумя поверхностями нагрузки. Степень подвижности хряща, сопутствующая ротационным движениям большеберцовой кости, варьирует у здоровых субъектов, и от этого зависит предрасположение к повреждениям. Принимая во внимание слабость сустава и размеры подвижности хряща, можно предсказать, кто более подвержен разрыву хряща. У футболиста с отрывом мениска в одном колене обычно обнаруживается чрезмерная подвижность хряща другого, еще не поврежденного сустава. Нередки случаи, когда у некоторых футболистов наблюдаются повторные разрывы хряща, в то время как у других игроков в аналогичных условиях таких разрывов не наблюдается.
Первичное повреждение хряща происходит обязательно под воздействием силы нагрузки. Например, если у футболиста вся нагрузка падает на одну ногу, фиксированную на земле, то при резком поворачивании в противоположную сторону бедро ротируется кнутри и он падает с согнутым и отведенным коленом. Последующее смещение, однако, может произойти при нагрузке тела и без нее. Натяжение, вызывающее наружную ротацию большеберцовой кости, может вызвать и смещение свободного фрагмента в межмыщелковое пространство. Если последующие смещения происходят в момент нагрузки, то те же силы снова воздействуют на мениск, вызывая вторичное его повреждение. Нередко наблюдаются двойные, тройные и даже четверные разрывы хряща и комбинированные повреждения в разрывах этого хряща и разрывы задних рогов или вторичные разрывы свободных краев центрального или периферического фрагмента. Кроме того, может быть одновременный разрыв другого хряща, особенно если первичное повреждение хряща сочеталось с разрывом задней крестовидной связки, что создавало неустойчивость сустава и возможность попадания хряща во время смещения между суставными поверхностями.
Профессиональная и спортивная травмы
Повреждения полулунного хряща чаще всего встречаются у футболистов и горняков.
При работе в низких штреках в согнутом положении при сгибании коленного сустава чаще происходит разрыв задней части хряща. Чем больше согнуто колено в момент повреждения и чем дальше кзади падает нагрузка на головку большеберцовой кости, тем более кзади происходит и повреждение хряща.
Наружный мениск имеет наклонность к смещению к середине сустава под воздействием противоположных натяжений - внутренней ротации голени и приведения большеберцовой кости. Это повреждение происходит реже, чем повреждения внутреннего мениска, и подвижность наружного хряща от периферии к центру сустава более ограничена, чем подвижность внутреннего. Таким образом, повреждение наружного мениска наблюдается в 6-8 раз реже, чем внутреннего.
Типы разрывов менисков
Повреждение мениска может иметь характер продольного расщепления, отделяющего центральный фрагмент, который смещается через сустав в межмыщелковое пространство. С другой стороны, разрыв может проходить в области периферического прикрепления капсулы, и смещению подвергается весь хрящ. Смещение может быть локализовано в задней части периферических прикреплений, вследствие чего расслабляется задний рог, или иметь характер локализованного повреждения центрального свободного края хряща с отделением небольшого фрагмента на ножке. Такие повреждения могут быть разделены на две клинические группы.
Повреждения в виде «ручки лейки» и повреждения периферических прикреплений, при которых большой фрагмент или весь хрящ смещается центрально и сустав блокируется.
Разрывы задних рогов и центрального свободного края, при которых небольшой фрагмент на ножке смещается, не создавая блокирования сустава.
Наиболее типичным видом разрывов мениска являются разрывы его дуги (в виде «ручки лейки») вследствие наружных отводящих ротационных натяжений большеберцовой кости. Немедленно возникают сильные боли с внутренней стороны коленного сустава, часто сопровождающиеся ощущением разрыва., Наступает блокирование сустава в положении полусгибания, а движения разгибания ограничиваются не только болями, но и наличием эластического сопротивления. В течение нескольких часов сустав опухает. Через несколько дней объем движений увеличивается, но степень разгибания остается ограниченной. Даже если конечность выглядит выпрямленной, то у больного нет ощущения полного разгибания. Иногда в анамнезе отмечается внезапное блокирование сустава. Через 3-4 недели боли проходят, отек спадает и сустав принимает нормальный вид. Через несколько недель или месяцев повторение аналогичного растяжения вызывает повторную блокаду - боль и выпот в сустав. При этом нарушение функции более кратковременно, чем после первичного повреждения. При последующих повторных смещениях реактивное припухание иболи менее выражены. В конце концов больной может переносить блокирование и его прекращение без нарушения нормальной деятельности. При таком анамнезе, болезненности в области суставной линии впереди внутренней связки, а также рентгенограммы, исключающей наличие свободных инородных тел, диагноз разрыва внутренней связки можно ставить без сомнений. Если имеется ограничение разгибания на 5-10° с эластической сопротивляемостью, то ясно, что свободный фрагмент мениска или весь мениск смещен в сустав и лежит в межмыщелковом пространстве.
Когда повреждение хряща не носит характера продольного расщепления со смещением такого большого фрагмента, что он блокирует сустав, но имеется отделение небольшого фрагмента на ножке или отделение заднего рога, то клиническая картина менее выражена. Повреждение происходит также вследствие отведения и наружной ротации при согнутом колене. Обычно боли отмечаются с внутренней стороны, но отсутствуют блокирование и его внезапное прекращение, локализованная болезненность, а иногда даже выпот в сустав. Больной жалуется на неустойчивость сустава, на предчувствие блокирования сустава, которое в действительности никогда не наступает. Ощущение неустойчивости и неуверенности особенно сильно выражено при спуске с лестницы и может возникать по несколько раз в день. Иногда бывает также ощущение скольжения в суставе, но локализация болезненности очень затруднена. Пострадавший обычно кладет обе руки на сустав и говорит о боли «где-то в середине». Данные анамнеза обычно очень расплывчаты, и, за исключением одного важного симптома, клиническое исследование не способствует диагностике. Этот симптом был описан McMurray и имеет очень большое значение. Без него вообще не может быть поставлен правильный диагноз целой группы повреждений хряща, не менее частых, чем повреждения в виде «ручки лейки», заставляющие иногда хирурга прибегать даже к оперативному исследованию коленного сустава, при котором можно не обнаружить повреждения, находящегося так далеко позади, что без удаления всего мениска оно незаметно.